Lexique Santé

Cet accord, négocié par les partenaires sociaux et signé le 11 janvier 2013, prévoit la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du secteur privé, effective depuis le 1er janvier 2016. Il détermine également les conditions de portabilité des garanties collectives

Actes médicaux non remboursés par la Sécurité sociale telle que l’acupuncture.

Versée par l’état et permettant aux foyers dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU complémentaire (dans la limite de 20 {229aea85af8219b58f2f48bfa0f1982c4391cb83b712cc785cdc32c9c207ab87}) de souscrire une complémentaire santé.

Soins dispensés en dehors d’un établissement par des professionnels tels que les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, etc..

Généralement le conjoint et les enfants jusqu’à 18 ans ou 25 ans en cas de poursuite d’études et si fiscalement à charge. Bénéficient des prestations santé sans avoir la qualité d’assuré.

Tarif fixé par la Sécurité Sociale auquel s’applique le pourcentage de remboursement.

La carte Vitale est la carte à puce d’assuré social attestant de l’affiliation et des droits à l’assurance maladie. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins et à la prise en charge en cas d’hospitalisation.

Pratique manuelle non conventionnelle qui vise à la prévention, au diagnostic, au traitement des troubles de l’appareil locomoteur, de la colonne vertébrale, des membres inférieurs et supérieurs, et de leurs effets néfastes sur la santé humaine.

Couverture maladie complémentaire gratuite destinée à faciliter l’accès aux soins des personnes disposant de faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière.

Période pendant laquelle certaines garanties n’auront pas d’effet. Parfois appelé délai de carence ou encore délai de stage.

Différence entre le montant facturé et la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Demande d’accord adressée à la Sécurité sociale par un médecin, un dentiste ou un auxiliaire médical, avant l’exécution de certains actes.

Somme due par tout assuré ou ayant droit à la Sécurité sociale pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures. Son montant est de 20 € en hôpital ou clinique depuis le 01 janvier 2018.

Dépenses réellement engagées par l’assuré social. Le remboursement de la Sécurité Sociale et de la mutuelle ne peuvent jamais excéder ce montant.

Participation de l’assuré sur le remboursement de différents actes dans la limite de 50 € par an par personne.

Codification d’un acte médical qui permet d’en déterminer le coût.

Médicament qui contient la même quantité de la même molécule que le médicament d’origine et soigne de la même façon.

Associés à des couleurs de vignette, ces taux correspondent aux taux de remboursement par la Sécurité sociale.

Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système de télétransmission des informations sur les frais maladie par l’intégration dans une seule base les décomptes de la Sécurité Sociale et ceux des mutuelle santé.

La nomenclature regroupe les actes que rembourse l’assurance la Sécurité Sociale sur la base d’un tarif déterminé.

Méthode thérapeutique non conventionnelle qui repose sur des manipulations manuelles du système musculo-squelettique et des techniques de relâchement myofascial.

Dispositif incitant l’assuré à consulter son médecin traitant, avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste. Il concerne l’ensemble des adhérents à la Sécurité sociale, âgés de 16 ans au minimum (détenteurs de la CMU inclus), et leur permet de bénéficier du meilleur taux de remboursement par l’Assurance maladie ou les complémentaires santé responsables.

Participation de l’assuré sur le remboursement de différents actes dans la limite de 50 € par an par personne.

Il est utilisé pour le calcul de certaines cotisations et de certaines prestations. Il est revalorisé chaque 1er janvier. Le plafond mensuel (PMSS) s’élève à 3 311 € et le plafond annuel (PASS) à 39 732 € en 2018.

La prescription désigne l’acte par lequel un professionnel de santé ordonne des recommandations thérapeutiques auprès d’un patient.

Remboursement total ou partiel des frais médicaux et paramédicaux effectués par la Sécurité Sociale et les organismes complémentaires de santé.

Accord entre l’établissement hospitalier et l’organisme complémentaire santé qui permet de ne pas avoir à avancer les frais (tiers-payant).

Il désigne le système de protection sociale auquel une personne résidant en France est obligatoirement affiliée selon sa situation personnelle (régime général, régime agricole, etc..).

Prise en charge selon les garanties contractuelles de tout ou partie du reste à charge de l’assuré social, après remboursement du régime obligatoire.

Différence entre les frais réels et les remboursements cumulés des régimes obligatoire et complémentaire.

Le secteur 1 regroupe les médecins qui appliquent le tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Le secteur 2, ou secteur conventionné à honoraires libres, regroupe les médecins qui sont autorisés à appliquer des honoraires libres et qui donc peuvent pratiquer des dépassement raisonnables, lesquels ne sont pas intégrés dans la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Le secteur 3, dit non conventionné, regroupe les praticiens qui n’adhèrent à aucune convention pour lesquels les remboursements du régime obligatoire sont quasiment nuls.

Critère utilisé pour classer les médicaments ou dispositifs médicaux en fonction de leur utilité d’un point de vue thérapeutique ou diagnostique. Ce critère sert aux administrations de santé à définir le taux de remboursement.

Lettre clef qui codifie les prothèses dentaires et correspond à un indice de remboursement selon le nombre de SPR et sa valeur. La valeur unitaire du SPR est de 2,15 €. Un SPR 50 aura donc une base de remboursement de 107,50 €.

Régime optionnel qui a pour objet d’améliorer les postes sensibles où le reste à charge peut être important (dentaire, optique, etc..).

Tarif appliqué par la Sécurité sociale en l’absence de convention signée par le praticien.

Tarif égal au tarif de convention ou, à défaut, au tarif d’autorité.

Liaison informatique automatisée entre le praticien, le régime obligatoire et la mutuelle.

Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale.

Dispense d’avance de frais par l’assuré social.